软组织炎
文章来源：成都大观医院 发布时间：2014-12-08一、腰背肌纤维织炎（腰肌劳损 Lumbar muscle strain）
腰背肌纤维织炎（腰肌劳损）是慢性腰痛中最常见的一种疾病，为腰部肌及其附着点筋膜、甚至骨膜的慢性损伤性炎症，常被用作没有明确器质性病变的慢性腰背部疼痛的总称，也有人称为功能性腰痛。
病 因
1． 积累性损伤：腰部肌肉韧带在日常生活劳动中，可经常受到牵张，受力大而频繁的组织，会出现小的纤维断裂、出血和渗出。断裂组织修复和出血、渗出被吸收后，可遗留瘢痕和组织粘连。这些组织易牵拉/压迫内在神经纤维产生腰痛。
2． 迁延的急性腰扭伤：急性腰扭伤在急性期治疗不彻底，损伤的肌肉、筋膜、韧带修复不良，产生较多瘢痕和粘连，致使腰部功能减低且易出现疼痛。
3． 腰肌筋膜无菌性炎症：长期弯腰或坐位工作，使腰背肌长期处于牵拉状态，出现痉挛、缺血、水肿、粘连等，有人称之为无菌性炎症。
4． 其他：先天性脊柱畸形，下肢功能或结构缺陷，可导致腰背组织劳损。体弱、内脏病变也会使腰背部应激能力降低。妊娠晚期腰部负重增加也容易产生劳损。
临床表现
腰痛症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎2、3横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。
诊 断
1． 腰骶部有劳损史，或暴力损伤史，外伤治疗不彻底，日后反复发作。
2． 腰痛，多为隐痛、酸痛、钝痛，时轻时重，反复发作、休息后减轻，劳累或天气变化时疼痛加重。
3、 脊柱外观一般正常，可有轻度侧弯。俯仰卧活动多无障碍，韧带、肌肉骨骼附着点处有疼痛和压痛点。
5。 X线检查排除骨疾病。
治 疗
1． 保健疗法 适当休息，定时改变姿势，避免长时间弯腰持物等。必要时可在工作中使用腰围，但休息时则应摘下，以免继发废用性肌萎缩，加重腰段脊柱的不稳定。同时加强主动功能锻炼，训练腰部肌力量，以增加未受损害肌的代偿调节能力。
2． 疼痛部位理疗，以及手法和力度适当的推拿，按摩，均有助于缓解症状。
3． 压痛点行肾上腺皮质类固醇封闭治疗。
4． 疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体抗炎剂，也可辅助应用肌肉松弛剂。
二、狭窄性腱鞘炎 Stenosing tenosynovitis
任何一根长的肌腱在跨越关节的部位，都有坚韧的腱鞘将其约束在骨上，防止肌腱向关节屈面和两侧滑移。腱鞘和骨形成弹性极小的“骨—纤维隧道”，腱鞘的近侧或远侧边缘为锐缘，肌腱在此缘上长期、用力摩擦后即可发生腱鞘炎和肌腱炎，即水肿、增生、变性、肥大等慢性炎症。但因腱鞘坚韧而无弹性，使得局部腱鞘相对狭窄，故称狭窄性腱鞘炎（图10-1）。临床上以指屈肌腱腱鞘炎，拇长屈肌腱鞘炎，拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最为常见。在手指掌指关节处发生的指屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指掌指关节处发生的拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
病 因
手指长期快速活动，如管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如打乒乓球、写文稿，打字、织毛衣等慢性劳损是主要病因。
如患者本身有先天性肌腱异常，类风湿关节炎，产后，病后虚弱无力等更易发生本病。
临床表现
1． 疼痛：多数患者不能明确指出疼痛的部位，多主诉手部疼痛，关节活动不灵活或活动时弹响。
2． 结节：病变部位（掌骨头掌侧或桡骨茎突处）可触及痛性结节，关节活动时可随肌腱上、下滑动。3. 功能障碍：早期表现为关节活动时弹动感或弹响，晚期表现为关节交锁，
屈伸功能障碍。
诊 断
1。 关节的弹响或交锁。 图10-1 狭窄性腱鞘炎
2． 局部压痛：在掌骨头掌侧或桡骨茎突处，常伴有结节。
3． Finkelstein征阳性：如桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。
治 疗
1． 局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。但注射一定要准确，注入皮下则无效，一旦注入桡动脉浅支，则有桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。
2． 非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术：局麻，在痛性结节处作一小切口，充分暴露腱鞘。此时被动活动病人手指，即可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上，下移动。认准腱鞘狭窄增厚处，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄的目的。
三、腱鞘囊肿 Ganglion
腱鞘囊肿是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。有单房性和多房性之分。腱鞘囊肿与关节腔或腱鞘滑膜腔密切相关，囊肿壁的外壁为纤维组织构成，内壁与关节滑膜相似，囊内充满无色透明胶样粘液。囊腔可与关节腔或腱鞘相通，交通处多形成活瓣结构，允许关节液进入囊肿，而囊肿内液体不能回流关节腔内。但也有与关节腔及腱鞘不相通而成封闭者。
临床表现
1． 手腕背侧、掌侧或足背等处出现局部隆起包块，生长缓慢，很少有疼痛或不适。个别发生于腕管或掌部小鱼际者，可压迫正中神经或尺神经，出现相应的感觉和运动障碍。
2． 肿块呈半球形，豌豆至拇指头大小，一般不超过2cm，表面光滑饱满，与皮肤无粘连，触之坚硬，有弹性，可有囊性感，基底固定，压之有酸胀或痛感（图10-2）。
图10-2 腕桡侧肿块
诊 断
1． 腕背侧、掌侧或足背等处出现半球形、表面光滑、张力较大的囊性肿块。
2． 肿块生长缓慢，压之有酸胀或痛感，基底固定。
3． Ｘ线摄片显示骨关节无改变。
治疗原则
1．有的腱鞘囊肿可以自消，但时间较长。
2． 浅表囊肿可用外力挤压破裂，囊液可自行吸收，但非常容易复发。
3． 局麻下用粗针头穿刺，尽量抽尽胶状液，注入醋酸氢化可的松或强的松12.5-25mg,加压包扎，每周一次，连续２-３次即愈。本方法简单，痛苦少，但也有较高的复发率。
4． 手术治疗效果最佳。手术必须仔细将全部囊壁连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织、包括关节交通口处的活瓣结构彻底切除，术后较少复发。复发者，仍可再次手术切除。
四、肌附着点炎
1．肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎主要是由于前臂伸肌群的长期、反复、强烈的收缩、牵拉，使其附着处肱骨外上髁部发生不同程度的急性或慢性积累性损伤，肌纤维产生撕裂、 出血、机化、粘连，形成无菌性炎症反应而引起的临床症状，又称肱桡关节滑囊炎和前臂伸肌总腱炎（图10-3），因常见于网球运动员，故俗称“网球肘（tennis elbow）”。主要好发人群为中年人，男多于女(约3:1)，右侧多见，多见于长期从事手和腕部活动的职业，如网球、羽毛球、乒乓球运动员、木工、钳工、油漆工、砖瓦工和家庭妇女。
临床表现
1． 肘关节外侧局限性疼痛或持续性酸痛，尤其是前臂旋转、腕关节主动背伸时，疼痛更为明显。可放射至前臂、腕部或上臂。握物无力，提暖壶倒水、扫地、拧毛巾等动作困难。
2． 有局限性压痛点，多位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处。肘关节无肿胀，活动正常。
3． 前臂伸肌腱牵拉试验(Mills试验)阳性：伸肘屈腕握拳，然后前臂旋前，引起肘外侧疼痛。
诊 断
1． 发病缓慢，与经常用臂力有关；
2． .肘关节外侧疼痛；肱骨外上髁伸肌群附着处压痛；肘关节活动正常。
3． Mills试验阳性。
治 疗 图10-3前臂伸肌总腱
1． 腕关节制动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。
2． 压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2 % 利多卡因1~2ml的混合液，只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。疗效是否巩固与能否限制腕关节致伤活动关系很大。
3． 对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力。
4． 非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。对病程长，症状顽固者，可施行伸肌总肌腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
2．肩关节周围炎
泛指肩关节周围软组织（含关节囊、滑液囊、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带等）的无菌性炎症。常见于50岁左右的中老年人，又称“50肩”。女性多于男性，左侧多于右侧。近10年来发现本病的发病年龄有年轻化的倾向。肩关节周围炎的确切病因尚不完全清楚，可能与肩周围软组织退行性改变，肩部外伤或慢性劳损，肩部活动减少，局部寒冷刺激及内分泌紊乱等因素有关。颈椎病，心，肺，胆道疾病发生的肩部牵涉痛，致肩部肌持续性痉挛，也是诱发肩周炎的病因之一。
临床表现
1． 逐渐出现的肩部疼痛，与动作，姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围增大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头,洗面和扣腰带,夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，疼痛定位反而不清。
2． 体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩峰、喙突，肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展，外旋，后伸受限最明显，少数人内收，内旋亦受限，但前屈受限较少。
诊 断
1． 中年以上患者，肩痛和肩关节活动受限进行性加重。
2． 肩关节X光摄片排除其他骨性病变。
3． 本病须与颈椎病相鉴别。颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩臂往往无明显压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，肩部活动尚可。必要时可加摄颈椎X线片鉴别。
治 疗
1． 肩周炎有其自然病程,一般在1年左右能自愈。但若不配合治疗和功能锻炼,即使自愈也遗留不同程度的功能障碍。主动的肩关节功能锻炼是本病的主要治疗方法。活动以不引起剧痛为限，每日坚持。
2． 理疗,针灸,适度的推拿按摩,可改善症状。
3． 痛点局限时,可局部注射醋酸强地松龙,能明显缓解疼痛。
4． 疼痛持续,夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药,并加以适量口服肌松弛剂。
腰背肌纤维织炎（腰肌劳损）是慢性腰痛中最常见的一种疾病，为腰部肌及其附着点筋膜、甚至骨膜的慢性损伤性炎症，常被用作没有明确器质性病变的慢性腰背部疼痛的总称，也有人称为功能性腰痛。
病 因
1． 积累性损伤：腰部肌肉韧带在日常生活劳动中，可经常受到牵张，受力大而频繁的组织，会出现小的纤维断裂、出血和渗出。断裂组织修复和出血、渗出被吸收后，可遗留瘢痕和组织粘连。这些组织易牵拉/压迫内在神经纤维产生腰痛。
2． 迁延的急性腰扭伤：急性腰扭伤在急性期治疗不彻底，损伤的肌肉、筋膜、韧带修复不良，产生较多瘢痕和粘连，致使腰部功能减低且易出现疼痛。
3． 腰肌筋膜无菌性炎症：长期弯腰或坐位工作，使腰背肌长期处于牵拉状态，出现痉挛、缺血、水肿、粘连等，有人称之为无菌性炎症。
4． 其他：先天性脊柱畸形，下肢功能或结构缺陷，可导致腰背组织劳损。体弱、内脏病变也会使腰背部应激能力降低。妊娠晚期腰部负重增加也容易产生劳损。
临床表现
腰痛症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎2、3横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。
诊 断
1． 腰骶部有劳损史，或暴力损伤史，外伤治疗不彻底，日后反复发作。
2． 腰痛，多为隐痛、酸痛、钝痛，时轻时重，反复发作、休息后减轻，劳累或天气变化时疼痛加重。
3、 脊柱外观一般正常，可有轻度侧弯。俯仰卧活动多无障碍，韧带、肌肉骨骼附着点处有疼痛和压痛点。
5。 X线检查排除骨疾病。
治 疗
1． 保健疗法 适当休息，定时改变姿势，避免长时间弯腰持物等。必要时可在工作中使用腰围，但休息时则应摘下，以免继发废用性肌萎缩，加重腰段脊柱的不稳定。同时加强主动功能锻炼，训练腰部肌力量，以增加未受损害肌的代偿调节能力。
2． 疼痛部位理疗，以及手法和力度适当的推拿，按摩，均有助于缓解症状。
3． 压痛点行肾上腺皮质类固醇封闭治疗。
4． 疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体抗炎剂，也可辅助应用肌肉松弛剂。
二、狭窄性腱鞘炎 Stenosing tenosynovitis
任何一根长的肌腱在跨越关节的部位，都有坚韧的腱鞘将其约束在骨上，防止肌腱向关节屈面和两侧滑移。腱鞘和骨形成弹性极小的“骨—纤维隧道”，腱鞘的近侧或远侧边缘为锐缘，肌腱在此缘上长期、用力摩擦后即可发生腱鞘炎和肌腱炎，即水肿、增生、变性、肥大等慢性炎症。但因腱鞘坚韧而无弹性，使得局部腱鞘相对狭窄，故称狭窄性腱鞘炎（图10-1）。临床上以指屈肌腱腱鞘炎，拇长屈肌腱鞘炎，拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最为常见。在手指掌指关节处发生的指屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指掌指关节处发生的拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
病 因
手指长期快速活动，如管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如打乒乓球、写文稿，打字、织毛衣等慢性劳损是主要病因。
如患者本身有先天性肌腱异常，类风湿关节炎，产后，病后虚弱无力等更易发生本病。
临床表现
1． 疼痛：多数患者不能明确指出疼痛的部位，多主诉手部疼痛，关节活动不灵活或活动时弹响。
2． 结节：病变部位（掌骨头掌侧或桡骨茎突处）可触及痛性结节，关节活动时可随肌腱上、下滑动。3. 功能障碍：早期表现为关节活动时弹动感或弹响，晚期表现为关节交锁，屈伸功能障碍。
诊 断
1。 关节的弹响或交锁。 图10-1 狭窄性腱鞘炎
2． 局部压痛：在掌骨头掌侧或桡骨茎突处，常伴有结节。
3． Finkelstein征阳性：如桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。
治 疗
1． 局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。但注射一定要准确，注入皮下则无效，一旦注入桡动脉浅支，则有桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。
2． 非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术：局麻，在痛性结节处作一小切口，充分暴露腱鞘。此时被动活动病人手指，即可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上，下移动。认准腱鞘狭窄增厚处，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄的目的。
三、腱鞘囊肿 Ganglion
腱鞘囊肿是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。有单房性和多房性之分。腱鞘囊肿与关节腔或腱鞘滑膜腔密切相关，囊肿壁的外壁为纤维组织构成，内壁与关节滑膜相似，囊内充满无色透明胶样粘液。囊腔可与关节腔或腱鞘相通，交通处多形成活瓣结构，允许关节液进入囊肿，而囊肿内液体不能回流关节腔内。但也有与关节腔及腱鞘不相通而成封闭者。
临床表现
1． 手腕背侧、掌侧或足背等处出现局部隆起包块，生长缓慢，很少有疼痛或不适。个别发生于腕管或掌部小鱼际者，可压迫正中神经或尺神经，出现相应的感觉和运动障碍。
2． 肿块呈半球形，豌豆至拇指头大小，一般不超过2cm，表面光滑饱满，与皮肤无粘连，触之坚硬，有弹性，可有囊性感，基底固定，压之有酸胀或痛感（图10-2）。
图10-2 腕桡侧肿块
诊 断
1． 腕背侧、掌侧或足背等处出现半球形、表面光滑、张力较大的囊性肿块。
2． 肿块生长缓慢，压之有酸胀或痛感，基底固定。
3． Ｘ线摄片显示骨关节无改变。
治疗原则
1．有的腱鞘囊肿可以自消，但时间较长。
2． 浅表囊肿可用外力挤压破裂，囊液可自行吸收，但非常容易复发。
3． 局麻下用粗针头穿刺，尽量抽尽胶状液，注入醋酸氢化可的松或强的松12.5-25mg,加压包扎，每周一次，连续２-３次即愈。本方法简单，痛苦少，但也有较高的复发率。
4． 手术治疗效果最佳。手术必须仔细将全部囊壁连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织、包括关节交通口处的活瓣结构彻底切除，术后较少复发。复发者，仍可再次手术切除。
四、肌附着点炎
1．肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎主要是由于前臂伸肌群的长期、反复、强烈的收缩、牵拉，使其附着处肱骨外上髁部发生不同程度的急性或慢性积累性损伤，肌纤维产生撕裂、 出血、机化、粘连，形成无菌性炎症反应而引起的临床症状，又称肱桡关节滑囊炎和前臂伸肌总腱炎（图10-3），因常见于网球运动员，故俗称“网球肘（tennis elbow）”。主要好发人群为中年人，男多于女(约3:1)，右侧多见，多见于长期从事手和腕部活动的职业，如网球、羽毛球、乒乓球运动员、木工、钳工、油漆工、砖瓦工和家庭妇女。
临床表现
1． 肘关节外侧局限性疼痛或持续性酸痛，尤其是前臂旋转、腕关节主动背伸时，疼痛更为明显。可放射至前臂、腕部或上臂。握物无力，提暖壶倒水、扫地、拧毛巾等动作困难。
2． 有局限性压痛点，多位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处。肘关节无肿胀，活动正常。
3． 前臂伸肌腱牵拉试验(Mills试验)阳性：伸肘屈腕握拳，然后前臂旋前，引起肘外侧疼痛。
诊 断1． 发病缓慢，与经常用臂力有关；
2． .肘关节外侧疼痛；肱骨外上髁伸肌群附着处压痛；肘关节活动正常。
3． Mills试验阳性。
治 疗 图10-3前臂伸肌总腱
1． 腕关节制动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。
2． 压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2 % 利多卡因1~2ml的混合液，只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。疗效是否巩固与能否限制腕关节致伤活动关系很大。
3． 对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力。
4． 非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。对病程长，症状顽固者，可施行伸肌总肌腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
2．肩关节周围炎
泛指肩关节周围软组织（含关节囊、滑液囊、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带等）的无菌性炎症。常见于50岁左右的中老年人，又称“50肩”。女性多于男性，左侧多于右侧。近10年来发现本病的发病年龄有年轻化的倾向。肩关节周围炎的确切病因尚不完全清楚，可能与肩周围软组织退行性改变，肩部外伤或慢性劳损，肩部活动减少，局部寒冷刺激及内分泌紊乱等因素有关。颈椎病，心，肺，胆道疾病发生的肩部牵涉痛，致肩部肌持续性痉挛，也是诱发肩周炎的病因之一。
临床表现
1． 逐渐出现的肩部疼痛，与动作，姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围增大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头,洗面和扣腰带,夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，疼痛定位反而不清。
2． 体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩峰、喙突，肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展，外旋，后伸受限最明显，少数人内收，内旋亦受限，但前屈受限较少。
诊 断
1． 中年以上患者，肩痛和肩关节活动受限进行性加重。
2． 肩关节X光摄片排除其他骨性病变。
3． 本病须与颈椎病相鉴别。颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩臂往往无明显压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，肩部活动尚可。必要时可加摄颈椎X线片鉴别。
治 疗
1． 肩周炎有其自然病程,一般在1年左右能自愈。但若不配合治疗和功能锻炼,即使自愈也遗留不同程度的功能障碍。主动的肩关节功能锻炼是本病的主要治疗方法。活动以不引起剧痛为限，每日坚持。
2． 理疗,针灸,适度的推拿按摩,可改善症状。
3． 痛点局限时,可局部注射醋酸强地松龙,能明显缓解疼痛。
4． 疼痛持续,夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药,并加以适量口服肌松弛剂。
