子宫内膜炎严重吗瘢痕子宫再次怀胎临蓐的相关问题

　　聂小倩

　　瘢痕子宫是产科临床常见的问题，瘢痕子宫的成因有多种要素，包罗产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫分裂史等，因为剖宫产史是比力常见的，所以，形成了目前瘢痕子宫再次怀胎的较为次要的缘由。 当今我们以由剖宫产史形成的瘢痕子宫为例，关心其再次怀胎的临蓐问题的缘由有三，一是全球化剖宫产率添加，瘢痕子宫再次怀胎问题不成回避；二是因为瘢痕形成了子宫肌壁的亏弱，使怀胎和临蓐风险添加，瘢痕子宫再次怀胎不成轻忽；三是家喻户晓中国近年来剖宫产率较着添加，加之中国生齿政策的调整，瘢痕子宫再次怀胎问题需要出格关心和注重。

　　10. 妊妇本身疾病 怀胎归并症和并发症（如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病）和有引产临蓐禁忌（如前置胎盘）的患者不适宜TOLAC。

　　5. 上次子宫暗语不明 除非高度思疑上次为古典式子宫暗语，不然并非TOLAC禁忌。

　　3.1.2 临蓐体例的参议产前征询常需要的，并且需要在病历上记实。在打算终止怀胎期间前（最好是36周），妊妇和产科医师应告竣临蓐体例的最终共识决定，同时应预备好在打算终止怀胎期前妊妇临产的应急打算。在与妊妇和家眷会商风险获益后供给TOLAC，需签订知情同意书，妊妇及家眷需要明白暗示其进行TOLAC的志愿。产科病历中也需要明白标示剖宫产汗青以及上次的子宫瘢痕。遇有臀位时，外倒转并非禁忌。

　　在女，33岁，右侧颞骨头皮下肿痛2周，癫痫样爆发2次中评论

　　1 剖宫产术后再次怀胎临蓐的风险次要是子宫分裂

　　8. 上次剖宫产指征呈现。

　　3.1 临蓐体例的征询一次非复杂的下段横暗语剖宫产史，此次无临蓐禁忌，应会商打算VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的妊妇的VBAC的平安性尚无明白的成果，有学者ERCS为宜。天然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常碰到引产问题。

　　2. 只是疑诊庞大儿并不克不及除外进行TOLAC的可能，但需要连系病史和估测的胎儿大小来决定能否进行TOLAC。

　　(3) 因为子宫分裂的最常见的体征是胎心非常，无效的麻醉并不应当子宫分裂的症状和体征。并且并无无力证明硬膜外麻醉会添加TOLAC风险，降低其成功率。 因而麻醉镇痛临蓐并非禁忌。

　　12. 引产和催产方式 研究暗示，引产的VBAC成功率为51-80%。有剖宫产史的女性引产（1.4-2.3%）的子宫分裂风险比天然临产（0.45-0.7%）高。在TOLAC中，用催产素协助产程进展并非禁忌。催产素引产可能会添加子宫分裂的风险，该当隆重利用。 前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产。虽然为局部使用，但系统接收仍然具有，可能对子宫瘢痕组织形成影响，减弱其健旺性，使其容易分裂。和天然临产的妊妇比拟，前列腺素制剂引产添加了子宫分裂风险。地诺前列酮引产会添加子宫分裂风险，除非在特殊环境下，不然不应当利用。米索前列醇和子宫分裂风险增高相关，不使用于TOLAC。此外，虽然研究证明机械性宫颈扩张不添加子宫分裂风险，但这可能是以VBAC成功率降低为价格的。

　　(1) 在起头宫缩后起头进行持续的胎心监护。

　　瘢痕子宫再次怀胎临蓐的风险之所以惹起关心，次要是担忧原有瘢痕分裂，形成母儿的风险。就目前临床而言，尚无规范性丈量瘢痕的同一尺度，丈量的厚度次要包罗子宫全层和肌层厚度；并且收到很多要素的影响，好比丈量次数、丈量、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方式，好比经腹部仍是经丈量。很多学者研究成果测定的怀胎晚期子宫下段的厚度具有很大的差别，全层厚度范畴在1.7-19.2mm，中位数为1.8-3.9mm。子宫肌层的厚度0.6-9.7mm(14-17)。 目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值别离为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。相关指南亦未附和子宫下段对于子宫分裂的预测价值。

　　添加风险的要素，包罗：

　　9. 子宫瘢痕缘由，如古典或T暗语剖宫产史、子宫基底部手术史患者。

　　1. 多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患者TOLAC的风险缺乏数据。

　　最次要的两个要素是天然临产和天然临蓐史，临蓐史则是包罗是在剖宫产前，仍是在剖宫产后的临蓐史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率城市增高。此外产妇BMI30kg/m2、上次剖宫产手术指征消逝、胎儿出生体重4000g、孕周小、入院时宫口扩张好或prom、颈管消逝75%-90%、胎儿头位，胎头入盆或低、bishop评分高档。

　　综上所述，VBAC可行，也有风险，所以需要成立严酷的评估和监测规范，来最大限度母儿平安。其实，为了降低VBAC的风险，最次要的仍是要合理、科学地评估每一次的剖宫产指征，特别是第一胎剖宫产的指征。

　　起首明白几个相关的名词，其包罗剖宫产术后试产（TOLAC trial of labor after cesarean delivery）和择期反复剖宫产（ERCS, elective repeart cesarean section），成功的剖宫产术后经临蓐（VBAC, vaginal birth after previous c-section）包罗天然临蓐策动和人工引产后临蓐，不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。 近年来国表里多就瘢痕子宫再次怀胎的临蓐的可行性和平安性进行了大量的研究，NIH（2010）、ACOG（2010）、SOGC（2005）、RCOG（2007）等别离发布了相关TOLAC的临床指南及看法。就目前概念，VBAC是可行的。剖宫产后试产者的临蓐率约为60-80%。研究发觉机械引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54%-69%。若是能成功完成VBAC，会有近远期好处，此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产；住院时间短；血栓性疾病发生率低；能够削减孕产妇多次剖宫产所形成远期的胎盘非常问题，好比前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 。 但仍是需要关心几个问题。

　　7. 子宫低位瘢痕分裂后，再次临蓐子宫分裂或裂开的风险为6%；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高达32%。有子宫分裂史的女性再次怀胎，需行择期剖宫产终止怀胎。

　　(2) 晦气用常规用于测试子宫瘢痕分裂的宫内压力导管。

　　3.1.1 临蓐地址为了在剖宫产后进行平安的临蓐，妊妇需要选择在可及时进行剖宫产终止怀胎的病院临蓐，急诊剖宫产的预备时间该当少于30分钟。患者和大夫都需要明白临蓐病院的可用资本，包罗产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。

　　2 对TOLAC的有益要素

　　13. 两次怀胎间隔时间小于18个月、剖宫产暗语单层缝合等。

　　在所有孕周的妊妇中，TOLAC的子宫分裂风险为十万分之三百二十五。而在足月TOLAC中，这一风险为十万分之七百七十八。但目前并无靠得住手段来预测谁会发生子宫分裂。进行打算性VBAC的风险是22-74/10000，进行择期剖宫产没有子宫分裂风险。打算性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。与择期剖宫产比拟，打算性VBAC的围产儿灭亡率高2-3/1000。择期反复剖宫产会添加将来怀胎的严峻并发症风险。

　　3.2 产程中关心要点

　　11. 宫颈前提 虽然宫颈前提和VBAC能否成功相关，但关于宫颈前提和子宫分裂风险的关系仍待会商。宫颈要素如扩张、缩短和Bishop评分常零丁或连系利用，评价宫颈前提，并与VBAC成功率相联系。孕晚期能够评价这些要素，在天然临产时，或在引产前。孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关，呈现颈管扩张可添加VBAC成功的概率。VBAC成功与引产前进行改良Bishop评分显著相关，6分以上使VBAC成功率添加。

　　14. 部门社会要素也可能影响TOLAC的成功，包罗非白人种族、妊妇春秋大、未婚、受教育履历少于12年、肥胖、在村落或私家病院临蓐等。

　　3 瘢痕子宫再次怀胎临蓐体例简直定和产程中关心要点

　　(4) VBAC娩出胎儿临蓐机转和胎盘娩出与一般临蓐并无分歧。VBAC后进行宫腔探核对无症状子宫裂开的修复对预后无改善。但当子宫大量出血或低容量的体征是子宫分裂的表示，需要细心探查生殖道。

　　4. 子宫下段纵暗语剖宫产史 数量无限的相关研究认为纵暗语VBAC的成功率与横暗语类似。且无证明纵暗语剖宫产史会添加TOLAC子宫分裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。

　　6. 双胎怀胎 与单胎怀胎的VBAC成功率类似，且子宫分裂和母儿不良预后风险并不升高。

　　TOLAC妊妇可进行引产或催产。可是需要考虑子宫分裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起天然过程，催产或引产会的子宫分裂风险添加为为2-3倍，剖宫产风险添加为1.5倍。最好由统一小我进行宫颈前提评估（非论进不进行引产），来确保充实的进展，以确定打算性VBAC继续进行。需要由专家来决定引产、引产体例、催产素催产、查抄的间隔、能否继续测验考试VBAC，并与患者本人会商。ACOG指南阐述引产比天然动产VBAC的成功率低。一些研究发 现TOLAC患者进行引产，可能子宫分裂风险增高。一项以33699 名妊妇为研究对象的多核心研究发觉，催产或引产使子宫分裂风险增高：天然临蓐0.4%，催产（augmented）0.9%，只用催产素1.1%，前列腺素制剂（共同或不共同利用催产素）1.4%。有研究发觉当催产素剂量增大时，子宫分裂风险增高。但由于研究无限，TOLAC的催产素利用上限尚不明白。前列腺素制剂对于子宫分裂的风险至今尚无同一结论。尚无无力证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故操纵该方式干涉可作为宫颈前提欠好的TOLAC(13)患者的选择之一。

　　3. 研究证明孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低，但大部门研究不认为孕周大于40周会添加子宫分裂风险，也疑惑除孕周大于40周TOLAC可能。

　　D 表皮样囊肿，90%位于硬膜下，50%位于桥小脑角池，10%位于硬膜外，大大都在班长之内，好发于额骨、颞骨或枕骨，蝶骨少见，可累计颅骨的任