老年人无移位股骨颈骨折的诊断与治疗

    股骨颈骨折是指位于股骨颈基底部到股骨颈头颈交界部的髋部骨折。随着人口老龄化的进展，髋部骨折，包括股骨颈和转子间骨折，逐渐成为严重威胁老年人健康和生命的疾病。据统计，美国每年有25万髋部骨折患者，直接经济损失为200亿美元，预计2010年患者数将上升到50万。髋部骨折后患者活动能力将下降，1／3患者将因骨折而丧失独立生活能力，需要家庭或社会福利机构的照顾，带来极大的社会和经济负担。老年人移位的股骨颈骨折Garden11型、Ⅳ型的治疗目前没有太大异议，许多学者认为年龄在60岁以上，预期寿命超过10年的患者应选择全髋关节置换，而年龄在70岁以上未合并有骨关节病变的骨折应选择双极人工股骨头置换术，一般不主张选择内固定治疗老年人移位的股骨颈骨折。但对于无移位的老年人股骨颈骨折是选择非手术治疗还是手术治疗，手术治疗是选择内固定还是关节置换，目前争议较大。因此，探讨老年人无移位的股骨颈骨折最适当的治疗方案意义重大。老年人无移位股骨颈骨折是指Garden I型、Ⅱ型骨折，或嵌插的股骨颈骨折包括股骨颈疲劳骨折和隐匿型骨折。患者往往只有一个轻微的外伤史，然后出现髋部疼痛、活动受限、不能站立行走。除髋部有压痛外，往往局部没有青紫、下肢无外旋畸形，因此诊断主要依靠x线片表现。骨盆正位片和患侧髋关节正侧位x线片对多数患者可明确无移位的股骨颈骨折的诊断，并可以帮助分析和判断受伤机制和骨折类型。对于不完全的股骨颈骨折和隐匿型骨折，x线片表现有时不确切，必须仔细检查有无股骨颈的短缩，股骨头和颈之间骨皮质的连续性，股骨颈内下份有无因骨小梁嵌压引起的骨密度增加，股骨颈纹理的中断。必要时应作CT、MRI甚至骨扫描，帮助明确诊断，避免漏诊，使无移位的股骨颈骨折变成移位的股骨颈骨折。

    骨折后并发症多，手术和麻醉风险大，因此部分学者主张嵌插的股骨颈骨折采用穿防旋鞋，皮肤牵引或者骨牵引等非手术治疗方案。但非手术治疗方案需要患者长期卧床，患者耐受差，易出现咳嗽、咳痰困难，容易发生肺部感染、褥疮、消化道功能紊乱，便秘，尿潴留、尿路结石、加重骨质疏松等并发症，据统计约有10％ 一20％ 的老年患者因发生并发症而在治疗时间内死亡。现代麻醉及骨科学的发展使手术和麻醉风险大为降低，手术治疗效果明显高于非手术治疗，因此认为老年人无移位的股骨颈骨折，除患者伤前已不能下地活动的患者，估计术后也不能再次下地活动,只能坐轮椅或卧床的患者，恶性肿瘤终末期患者，因心、肺等重要器官功能障碍不能耐受麻醉的患者外，均可选择手术治疗，争取让患者尽早恢复到伤前的功能活动状态。

    现代人工关节技术的发展使关节假体的选择多样化，高清晰的数字x线片可提供股骨近端准确的尺寸，现代计算机模拟技术，还可以根据患者的股骨近端设计个体化的关节假体，使关节假体和患者骨髓腔能得到很好的匹配。关节微创技术的发展使关节置换手术变得创伤小，失血小，对病员打击小，术后恢复快，术后感染，关节脱位，假体周围骨折等并发症显著减少。患者可以在短时间内恢复下地行走，避免长期卧床带来的并发症；同时又可以避免骨折内固定术后骨折不愈合、股骨头缺血坏死、内固定松动、脱落等需要再次手术的风险。因此，有许多学者主张对无异位的高龄股骨颈骨折患者选择关节置换进行治疗。但关节置换无论再好的效果均达不到股骨颈骨折经内固定后，骨折愈合又没有出现股骨头缺血坏死的效果。现代微创技术的发展使无移位的股骨颈骨折患者在影像增强系统或者导航系统的支持下，甚至可以在局部麻醉下经皮进行内固定，对患者损伤非常小，大大降低术后感染的几率，同时根据髋部生物力学特点设计的现代滑动内固定系统，允许患者早期负重，骨折两端沿内固定物相互嵌压，而不发生侧方移位，促进骨折愈合。研究发现老年无移位股骨颈骨折患者应用三枚或四枚空心螺纹钉固定后，其优良率可达到83．78％ ，表明老年人的无移位股骨颈骨折选择内固定，治疗效果是肯定的。同时又可避免关节置换术后感染，关节脱位，假体周围骨折等并发症。但关节置换可以作为内固定失败后挽救关节功能的有效措施 。

    老年人无移位的股骨颈骨折选择关节置换时，是选择全髋置换还是单纯人工股骨头置换也是当前争论较大的问题。多数学者认为患者年龄如果在70岁以上，未合并骨关节炎、类风湿性关节炎等关节病变，手术中检查髋臼侧关节软骨未发生明显变性，则应选择双极人工股骨头置换，可减少手术创伤和术后关节脱位的发生率；而对于70岁以下的患者应尽可能选择内固定，如要选择关节置换则应选择全髋关节置换 。