切磋关心多发性骨髓瘤诊疗中的几个问题2014年7月11日

CT发觉溶骨性改变度高，出格是对通俗摄影不克不及清晰显示的部位，如肩胛骨、肋骨、胸骨，且在估量骨折风险和不不变方面具有优胜性，但CT的错误谬误是放射剂量高，比通俗摄影高400倍，且静脉打针造影剂会形成严峻肾功能不全，而HH患者本身肾功能不全较常见。

在医治HH的结合化疗方案中含有沙利度胺或来那度胺有发生TEE的，需要抗凝医治。每日口服阿司匹林(81～325 mg/d)及足量的华法林[节制方针为国际尺度化比值(INR)2～3]，防止使用依诺肝素(40 mg/d)，均可无效降低血栓发生度。

淀粉样变性仍然是一种组织学诊断，必需通过受累器官或替代组织(如腹部脂肪)的活检经刚果红染色及电子显微镜查抄以明白淀粉样卵白堆积的具有。

浆母细胞多具有于骨髓内，少少数环境下在黏附的协助下也可具有于软组织中。所以骨髓瘤细胞在起病时就能够同时出此刻各组织器官中，也能够在疾病的过程中呈现髓外浸湿。部门MM则是由EMP而来，同时呈现组织的浸湿。

来那度胺是沙利度胺的衍生物，虽然来那度胺相关静脉血栓的发生率低于沙利度胺，可是一项Ⅲ期临床试验比力了HH患者别离接管LD(来那度胺+地塞米松)和PD(抚慰剂+地塞米松)的TEE发生率，LD组(1 6%)仍然高于PD组(4%)。

双膦酸盐在骨内的半衰期很是长，可能需要至多l0年的时间，所以停用双膦酸盐对下颌骨坏死影响不大。免疫调理剂(如沙利度胺、来那度胺)在体外可破骨细胞的构成和活性，硼替佐米除了其抗骨髓瘤效应外还有成骨效应，这些新药对骨髓瘤骨病的医治均无效。

2 MM髓外浸湿

医治至多达血液学部门缓解后病变累及器官才可获得改善，最易见的是肾脏和肝脏的缓解，器官缓解一般滞后血液学缓解6个月，特别是伴有进展性心脏和肾脏淀粉样变性者。

3 MM的血栓并发症

1 MM归并系统性淀粉样变性

4 MM骨病

积极无效地节制MM是医治骨病的根本，局部放射医治能够缓解痛苦悲伤并防止可能发生的骨折，对于椎骨骨折患者，应请骨科医师配合医治。

MM髓外浸湿构成的浆细胞肿瘤包块是一种高度成熟的B细胞，其有合成和排泄免疫球卵白的功能，浆细胞肿瘤是从一级和二级未成熟B细胞向浆母细胞过程中构成的病浆母细胞演变而来的。

有髓外浸湿的HH患者中位期较着缩短，且对常规化疗方案及放疗反映较差，自体造血干细胞移植后易复发。目前国表里尚无针对这类患者的尺度医治方案，我们察看到对于疾病进展后呈现髓外浸湿的患者，保守的化疗方案往往难以见效，而选择二线药物(如DECP方案：地塞米松、环磷酰胺、依托泊苷、顺铂)或使用硼替佐米结合地塞米松等医治方案可取得较好的疗效。因为这部门患者以肿瘤包块为次要表示，医治上也能够考虑采用医治淋巴瘤的方案。

跟着我国生齿老龄化的加剧和医学诊断程度的不竭提高，多发性骨髓瘤(MM)曾经成为血液系统较为常见的恶性肿瘤。颠末多年的研究与临床实践，我们曾经深刻认识了此病的诊断要点并控制了其医治准绳。

浆细胞可浸湿各脏器，形成复杂多样的临床表示，髓外浸湿部位以超声、CT、MRI等查抄确定，并经病理。最常见的髓外浸湿部位为肌肉软组织，有的患者可多部位受累;椎管的累及也比力常见。

有的学者报道IgD型MM易发生髓外浸湿，也有报道认为IgG型MM多见，我们察看发觉各类型MM均能够有髓外浸湿，不具有哪一类型好发。

零丁使用沙利度胺的TEE发生率低于5%，而结合使用糖皮质激素和(或)细胞毒性药物化疗后TEE发生率较着升高，当与葸环类药物结合医治初发HH患者时，发生TEE的概率更高，有学者比力了单用沙利度胺、结合地塞米松和结合蒽环类药物化疗的TEE发生率，别离为4.6%、1 5.0名、30.9%。

PET-CT在MM中检测骨髓瘤累及方面的度接近85名，度接近90%，其局限性表此刻不易发觉较小的骨损害，且在传染或新近接管过化疗的患者中可能呈现假阳性成果。

然而，通俗X线的局限性在于只要跨越30%的骨小梁受累才能显示出溶骨性损害;接近20%的患者在诊断时表示为一般X线片，且不克不及用来评估对医治的反映。

SAP闪灼显像图能够检测体内淀粉样变性的分布，淀粉样物质中含有血清淀粉样P卵白(serum amyloid P component，SAP)，带有放射性标识表记标帜的SAP进入体内能敏捷定位于淀粉样物质堆积的部位，有助于诊断与评估病情，但心肌淀粉样变性性差。

心脏淀粉样变性的性心力弱竭对钙通道阻滞剂和洋地黄极为，前者可使心力弱竭较着恶化，后者可形成严峻心律变态。医治系统性淀粉样变性的底子办法是无效地节制MH，勤奋消弭克隆性浆细胞发生的免疫球卵白轻链。

患者表示为委靡、进行性呼吸坚苦、心脏舒张期功能妨碍等性心肌病表示，病变累及心脏传导系统可呈现各类心律变态，累及心瓣膜可呈现瓣膜功能妨碍。X线查抄多无心影增大。

使用激鲜明微镜切割手艺质谱阐发法(LMD/MS)评估嗜刚果红的沉淀物，不单能够识别在纤维组织中的淀粉样卵白，还能捕获到淀粉样卵白堆积物中所有陪伴成分，进而阐发其组分比例以及多肽性，目前是淀粉样卵白分型的金尺度比。

MM患者易发生血栓栓塞事务(thromboembo11cevents，TEE)，凡是是深静脉血栓构成(DVT)。患者的本身情况是导致TEE发生的主要要素，出格是初治患者肿瘤负荷大、血浆黏渡过高、获得性血小板功能改变、凝血功能非常以及因骨痛或病骨折而制动等，均能够使其发生TEE的概率较着高于通俗人群。

因为免疫球卵白轻链卵白非常折叠构成两头体并堆积堆积为淀粉样卵白纤维，对细胞具有毒性，最终导致响应器官功能妨碍与衰竭。有10%～15%的MH在疾病进展中归并系统性淀粉样变性，最为常见的受累器官是心脏、肾、肝、脾、消化道、神经系统、皮肤、肺等，临床上会呈现响应的临床表示。

MM骨浸湿最为常见，至多90名的患者具有溶骨性骨损害，且大都患者不克不及被治愈，大约60%的患者有发生病骨折的，骨损害区域的骨髓瘤细胞负荷达50%，成骨活性被显著地以至缺如。

国外研究报道约1 5%～20%的MM初诊时已有髓外浸湿，在诊疗过程中又有1 5%的患者发生髓外病变。李新等的研究成果分歧于国外报道，初诊与诊疗中呈现髓外浸湿者别离占同期间收治HH患者总数的3.5%与9.1%。

部门MM患者呈现髓外浸湿，这些浆细胞浸湿构成的肿瘤包块可在MM发病时即具有，对有些初诊患者其可为就诊的次要症状;其也可在疾病进展时呈现，特别是复起事治的患者，其病变可各组织器官而呈现出复杂多样的临床表示和特征;以至可在医治后MM患者的骨髓浆细胞比例降至一般、血与尿的M卵白较着削减时，髓外肿瘤包块被偶尔发觉。

沙利度胺已成为医治HH最常用的药物，同时也有大量文献报道此药可激发TEE，此中大部门是静脉血栓，亦有动脉血栓的报道。沙利度胺通过降低血栓调理卵白程度，改变被细胞毒药物的内皮细胞的形态，进而推进血栓构成。

双膦酸盐类药物能够削减骨痛，防止新的溶骨性损害，防止新的病骨折的发生，是目前最无效的医治骨髓瘤骨病的药物。

可是因为MH高度的异质性，有部门患者归并系统性淀粉样变性、呈现较着的髓外浸湿、静脉血栓构成与重度MH骨病，使疾病的诊疗复杂化，应惹起我们的留意。

往往导致患者呈现截瘫，值得留意的是部门患者以至以不明缘由的截瘫为首发症状;颅内浸湿并不稀有，此外，乳房、扁桃体、支气管、心脏、肝脏、胰腺、肾脏、膀胱、卵巢等亦可遭到。

MRI在检测MM骨病、评估溶骨损害方面比CT更，显像更清晰;可切确显示脊髓和(或)神经根受压、软组织，更好的评价心肌淀粉样变性和(或)软组织淀粉样物质堆积。

通俗X线摄影是评价HH患者骨病的金尺度，在颅骨和骨盆等扁骨中表示为典型的溶骨缺损，在长骨中显示为骨内膜的扇状病灶及骨折等性损害。

MM的髓外浸湿病变分歧于严酷意义的髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma，EMP)，EMP是单一的与浆细胞相关的髓外肿瘤，骨髓象与骨骼一般，血与尿M卵白缺乏或程度低下，没有疾病的临床表示。

心脏风险评估或“心脏分期”系统则是按照能否跨越阈值程度(肌钙卵白T0.035 μg/L，NT-proBNP332ng/L)，将具有0、1或2个上述目标者别离定义为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期，患者在这3个分期内期差别显著，经医治心脏功能获得改善者上述目标降低，这些目标持续上升与疾病进展、期短相关。

值得关心的是淀粉样变性心脏受累，其受累程度间接影响患者的病情变化与期，未经医治或医治未缓解的患者中位时间为6个月。

超声波及磁共振成像可见心室壁和室间隔增厚。血清肌钙卵白(I或T)和B型钠尿肽(BNP或NT-proBNP)是心脏受累目标，其一般可解除临床具有显著的心脏淀粉样变性。

双膦酸盐相关性下颌骨坏死定义为接管过此药医治，无局部的骨转移瘤及未接管过放疗而呈现下颌骨或上颌骨的骨，颠末牙科医师医治8周仍未治愈的患者。

MM骨可累及所有骨骼，较常见的有脊柱(49%)、颅骨(35%)、骨盆(34%)、肋骨(33%)、肱骨(22名)、股骨(13%)及下领骨(1 0名)。有2%～3%的患者脊髓受压，为MH急症，易发生截瘫。

足量华法林虽然在防止TEE发生上结果显著，但有并发出血的，需要亲近监测凝血酶原时间(PT)/INR：口服阿司匹林方式简单易行且价钱低廉，是防止TEE最常用的药物。

2003年第一次报道了双膦酸盐惹起的下颌骨坏死，这就导致了医治指南点窜为此药只限于在2年以内的初治骨髓瘤患者中利用，且其利用剂量不宜过大，通过临床研究认为帕米膦酸盐每月30 mg是防止性利用双膦酸盐最平安和最无效的医治剂量。

此外医治器官淀粉样变性还需积极的支撑医治及与相关科室医师的合作。